Je soussigné(e), M, Mme, Mlle …………………………………………… Prénom ………………………………........

Né(e) le :  …………………………………………………………………......

Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………………......

Code postal :   …………………………..  Ville :  …………………………………………………………………………….

Téléphone fixe :  …………………………………. Téléphone mobile : ........................................................................

Adresse courriel :  ………………………………………………………………................................................................

Demande mon adhésion à l’ARCC pour l’année :…2021……………………………………………………..............

Montant annuel de la cotisation : 10€ par personne (joindre au règlement un certificat de non contre-indication à la pratique sportive) 

Règlement à retourner à : ARCC chez Mr Jean Paul RIVIERE 28 bd de la source 97400 St Denis

En adhérant, je m’engage à respecter les statuts de l’association et son règlement intérieur dont j’ai pris connaissance, et à indiquer le numéro de téléphone d’une personne à prévenir en cas d’urgence. 

                ☐ J’ai pris connaissance des statuts et du règlement intérieur ainsi que la charte des pèlerins.

Tel, nom et prénom de la personne à prévenir : ……………………………………….........................................

Avez-vous déjà fait un des chemins de St Jacques et/ou envisagez-vous de le faire cette année ?  ☐oui  ☐non  

Si oui lequel et à quelle date ? ……………………………………………………………………………………...........

Date de la demande d’adhésion : ……………………………………………………………………………………....

                       Signature de l’adhérent                                            Signature du Président